Ondergetekende(n)
1) Achternaam (zoals in paspoort)
Achternaam (aanschrijving)
(Eerste) Voornaam en Voorletter(s) en evt. titel(s) (zoals in paspoort)
Adres
Postcode
Plaats
Tel. thuis
Tel. werk
Geboortedatum
Gewenste kamerindeling
E-mail adres
2) Achternaam (zoals in paspoort)
Heeft/hebben nota genomen van de verzekeringsmogelijkheden beschreven in deze bijlage
Wel Geen annuleringskostenverzekering (zie de prijzen bij de reizen)
Wel Geen bagage en S.O.S.-verzekering Combinatie met als dagpremie ,met daarbij:
Wel Niet de extra reisongevallenverzekering (indien niet, korting € 0,10 per persoon per dag),
Wel Niet de medische kosten meeverzekerd (indien niet, korting van € 0,25 (Europa) c.q. € 0,35 (Wereld) per persoon per dag),
Wel Niet contanten en reischeques á € 0,50 per dag meeverzekerd.
en verklaart/verklaren akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden, beschikbaar op onze website en op aanvraag, en de nota binnen tien dagen na dato te zullen voldoen door overschrijving op bankrekening van Schiethart Reizen.
Opmerkingen
Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet aan derden ter beschikking gesteld, tenzij daartoe een wettelijke verplichting bestaat.
Als U op de knop 'Versturen' klikt, wordt er automatisch een kopie van het formulier naar Uw eigen e-mailadres gestuurd.
